Причины развития, патогенез и ингибиторы АПФ при хронической сердечной недостаточности у собак
Терапия собак с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ССС) остается одной из наиболее сложных проблем, не смотря на улучшающуюся диагностическую базу. Довольно распространенным, но редко диагностируемым на ранних этапах развития и прогностически нeблагоприятным заболеванием является хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - синдром, приводящий к снижению насосной функции сердца, дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца, хронической гипеpaктивацией нейрогормональных систем.
Пусковым механизмом ХСН является снижение УОК в результате воздействия поражающих факторов, к которым можно отнести пpaктически все сердечно-сосудистые заболевания (перегрузка высоким давлением при артериальной гипертензии (АГ), перегрузка объёмом при недостаточности или неполном смыкании сердечных клапанов и т.д.), приводящие к расширению миокарда.
Морфологические изменения в сердце хаpaктеризуются дилатацией желудочков, что обусловлено удлинением сокращающегося сегмента и изменением геометрии желудочков. В результате уменьшается количество слоев кардиомиоцитов и истончается миокардиальная стенка. В результате удлинения миоцитов развивается ремоделирование желудочков. На начальном этапе удлинение миоцитов направлено на поддержание адекватной насосной функции сердца по типу компенсаторной гипертрофии. Мышечная масса желудочков миокарда нарастает без увеличения числа миокардиальных клеток, то есть без их гиперплазии.
Увеличивающийся размер миокарда приводит к объемной перегрузке сердца, что сопровождается развитием адаптивной дилатации и нарастанием мышечной массы без утолщения стенки сердечной мышцы (эксцентрическая гипертрофия миокарда). Таким образом, изначально ремоделирование представляет собой компенсаторный процесс, направленный на поддержание функции миокарда за счет гипертрофии и расширения камер сердца.
Однако увеличение объема остаточной крови в желудочках ведет к дальнейшему расширению их полости. Со временем компенсаторные возможности миокарда в преодолении возрастающих нагрузок исчерпываются, и у значительной части больных дилатация приводит к изменению геометрической формы желудочков, в особенности левого, и резкому увеличению напряжения стенок.
Скорость прогрессирования дилатации зависит от размеров, объема и жизнеспособности миокарда, а также от выраженности гипертрофии кардиомиоцитов и фиброзных изменений. В результате преобладания дилатации над процессом гипертрофии миокард становится более тонкостенным, нарушается геометрия полостей, наблюдают переход к гемодинамически невыгодной сферической форме. В этой ситуации процесс ремоделирования приобретает хаpaктер дезадаптационного.
Ремоделирование сердца – процесс сложный и не ограничивается лишь изменениями структуры миокарда. В основе дисфункции ремоделированного желудочка лежит нарушение сократительной способности и удлинение миокардиоцитов. При этом скорость и степень их укорочения в систолу значительно снижены, что обуславливает уменьшение систолического утолщения стенки. Измененные и относительно здоровые зоны значительно различаются не только по степени утолщения, но и по хронологической последовательности сокращения и расслабления волокон миокарда. В результате возникает и нарастает асинхронность между сокращениями поврежденных и менее поврежденных отделов стенки желудочков, что усиливает энергетические затраты и использование коронарного резерва. На фоне неполноценного коронарного кровотока регионарная механическая перегрузка, сопровождающаяся напряжением и растяжением миокарда, провоцирует развитие нарушений в сократимости сердечной мышцы.
Сила, развиваемая двумя миокардиальными фрагментами при асинхронном их сокращении, меньше, чем в случае синхронного сокращения. Тем не менее, нарушение сократимости сердца нельзя считать основополагающим моментом в снижении его насосной функции. Эту дисфункцию наряду с изменениями геометрии, объемов и гипертрофии миокарда, повышением напряжения стенок можно рассматривать лишь как патологический фактор.
Описанные нарушения провоцируют процесс патологического ремоделирования с прогрессирующей дилатацией полости желудочков, которая, ведет к росту напряжения стенки миокарда, усугубляя его сократительную дисфункцию и замыкая «порочный круг». Изучение процесса ремоделирования миокарда продолжается. В экспериментальных и клинических исследованиях особое внимание уделяют возможностям его замедления или обратного развития.
ХСН зависит не только от гемодинамических изменений в миокарде. Имеются данные, что при указанном патологическом состоянии в непораженные участки миокарда активно внедряется коллаген I типа, сильно снижающий эластичность миокарда и определяющий прогресс ХСН.
При ХСН наблюдают вазоконстрикцию периферических сосудов, наиболее выраженную на уровне средних артерий и артериол за счет повышенного образования ангиотензина-II. Это соединение, воздействуя на АТ1-рецепторы поверхности мышечной клетки сосудов и катализируя выделение норадреналина из нервных окончаний на поверхность этих же рецепторов, стимулирует рост гладкомышечных клеток сосудистой стенки. На уровне мелких артериол это явление крайне нежелательно, поскольку даже небольшое утолщение их мышечного слоя за счет пролиферации фибробластов и выработки ими коллагена ведёт к значительному уменьшению просвета сосуда, снижению эластичности и росту сосудистого сопротивления. Усиление выделения клетками внутреннего слоя сосудистой стенки вазоконстриктора эндотелина-1 закрепляет дисфункцию этой ткани.
Все перечисленные морфологические изменения происходят в первую очередь за счет гипеpaктивации локальных (миокардиальных) нейрогормональных систем, прежде всего симпатико-адреналовой (САС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС).
До недавнего времени РААС рассматривали исключительно как нейроэндокринную систему. Однако за последнее время представления о ней претерпели коренные изменения. В настоящее время общеизвестно, что наиболее принципиальные взаимодействия и эффекты РААС осуществляются на тканевом и клеточном уровнях. РААС оказывает свое действие непосредственно в тканях и сосудах, при этом риск развития хронической сердечной недостаточности увеличивается в 15 раз.
В настоящее время выделяют два вида РААС - циркулирующую (плазменную) и тканевую (локальную). Процессы, активируемые плазменной и тканевой РААС, во многом различны.
Циркулирующее звено РААС обладает эндокринным эффектом и обеспечивает быстрый, но кратковременный ответ на изменения гемодинамики, возникающие при значительных кровопотерях (физиологическая роль), острой сердечной недостаточности и обострениях ХСН. Высокая активность РААС наблюдается во время острой или декомпенсации хронической сердечной недостаточности, и, как правило, после достижения состояния компенсации она возвращается к физиологическому уровню.
Тканевая (локальная) РААС обладает паpaкринными свойствами, обеспечивающими медленное модулирующее действие и способствующими развитию морфологических изменений, происходящих:
- в сердце (гипертрофия и ремоделирование миокарда) ;
- сосудах (концентрическая гипертрофия мышечного слоя артериол) ;
- почках (гипертрофия и гибель клубочков).
Активность тканевой РААС нарастает постепенно и остаётся высокой даже после компенсации и нормализации уровней ренина и ангиотензина II (A-II) в плазме крови. Ее активность вызывает развитие хронических нeблагоприятных и трудно устранимых последствий. Так, в миокарде локально синтезирующийся A-II активирует протоонкогены (факторы, регулирующие процессы клеточного роста и деления) и вызывает развитие гипертрофии мышечных волокон и изменение архитектоники миокарда; стимулирует локальный синтез норадреналина, основного эффектора симпатико-адреналовой системы. Аналогично развиваются изменения в гладкой мускулатуре периферических сосудов с последующим развитием гипертрофии. Чрезмерная активация локальной РААС в масштабе тканей почек способствует развитию клубочковой гипертензии (повышению внутриклубочкового давления) и последующей гибели клубочков.
Таким образом, хроническая сердечная недостаточность зависит от гемодинамических изменений, преимущественно хаpaктеризующихся дилатацией и ремоделированием миокарда, а также вазоконстрикцией периферических сосудов, наиболее выраженной на уровне средних артерий и артериол. Наряду с гемодинамическими сдвигами, происходят морфологические изменения в сердце, сосудах, вторично - в почках, головной мозге и т.д.
За последние 20 лет было выполнено несколько десятков исследований, которые подтвердили, что ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) - единственная группа лекарственных препаратов, которые достоверно улучшают выживаемость больных с ХСН.
Механизмы антигипертензивного действия ингибиторов АПФ достаточно хорошо изучены. Под их влиянием снижается активность таких вазоконстрикторных и антинатрийуретических нейрогумopaльных систем, как ренин-альдестероновой системы, симпатико-адреналовая система, аргинин-вазопрессин и эндотелин-1. И в то же время под влиянием иАПФ повышается активность таких вазодилатирующих и натрийуретических систем, как калликреин-кининовая система, простагландины E2 и I2, оксид азота (эндотелиальный фактор расслабления), предсердный натрийуретический фактор.
Общим свойством иАПФ является способность тормозить активность АПФ (ангиотензин I-превращающего фермента) в ангиотензин II.
В ветеринарной пpaктике широкое распространение получили ингибиторы АПФ - каптоприл и эналаприл. Однако указанные препараты имеют ряд недостатков, связанных с 2-3-кратным приемом, выведением через почки, основным действием на плазменную РАСС и незначительным действием на ее локальное звено. Последний недостаток крайне негативно отражается на состоянии организма в виде прогрессирования сердечной недостаточности. Но несомненно уникальные механизм действия и свойства иАПФ позволили предположить, что их потенциал не исчерпан.
Одним из первых таких исследований стал протокол НОРЕ, включивший данные наблюдений за 9297 пациентами старше 55 лет с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. В течение 5 лет двойным слепым методом пациенты получали рамиприл в сравнении с плацебо. В итоге пpaктически профилактическое назначение ИАПФ оказалось крайне успешным.
Вторым исследованием, заслуживающим пристального внимания, явился протокол PROGRESS, завершенный в 2001 г. В этом исследовании участвовало 6105 пациентов.
Результаты этих исследований позволяют в полной мере утверждать, что XXI век остается эрой иАПФ.
Компания «Интервет» предлагает на российском рынке ветеринарных препаратов ингибитор АПФ - Вазотоп®, действующим веществом которого является рамиприл. Подавляя синтез ангиотензина II, рамиприл снижает вазоконстрикторное действие и стимулирует влияние первого на секрецию альдостерона. Вазотоп® снижает общее сосудистое периферическое сопротивление, существенно не изменяет почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации. Препарат оказывает действие как при высоком, так и при низком уровне ренина в плазме. После однократного приема препарата действие отмечается в пределах 1-2 ч, достигает максимума через 3-6 ч и длится в течение 24 ч.
Рамиприл является неактивным пролекарством, которое в печени преобразуется в активный метаболит - рамиприлат.
Вазотоп® P оказывает мощное ингибирующее действие на циркуляторный АПФ, что позволяет использовать препарат как гипотензивное средство при артериальной гипертензии. Рамиприл, входящий в состав препарата, способен подавлять циркуляторный АПФ в дозах в 2-4 раза меньших, чем эналаприл (0,125-0,25 мг/кг против 0,5 мг/кг). Наряду с выраженным действием на циркуляторное звено РААС, рамиприлат оказывает мощное ингибирующее действие на тканевой АПФ.
Мощное ингибирование тканевой РААС рамиприлом обусловлено способностью препарата активно проникать в ткани, что напрямую связано с высокой липофильностью рамиприла. Так липофильность рамиприла в 16 раз выше, чем у эналаприла, а рамиприлата в 23 раза по сравнению с эналаприлатом.
Способность рамиприла воздействовать на тканевой АПФ обеспечивает возможность блокировать выработку A-II в тканях и купировать процессы ремоделирования, происходящие в сердце, почках и сосудах, а так же увеличивать выработку брадикинина и закиси азота (NO), положительные эффекты которого позволяет значительно улучшить состояние измененных тканей.
Немаловажным является тот факт, что рамиприлат имеет в 7 раз более высокую афинность к молекуле АПФ по сравнению с эналаприлатом, что обуславливает образование в 6 раз более устойчивого комплекса ингибитор + АПФ. Именно образование данного устойчивого соединения определяет длительный эффект рамиприла и возможность применения препарата 1 раз в сутки.
Рамиприл имеет два пути элиминации из организма: 60% через печень, 40% через почки. Такое свойство дает возможность применять Вазотоп® при почечной недостаточности без изменения дозировки, в то время как указанный синдром является противопоказанием для применения эналаприла.
Наряду с кардиопротективным действием, ВАЗОТОП®P обладает ангиопротективным и нефропротективным эффектами, благодаря способности ингибировать тканевой АПФ и купировать процессы ремоделирования в сосудах.
Проведенные в Японии исследования на 70 собаках показали, что применение Вазотопа® позволило добиться качественного улучшения состояния у 85,7% животных, больных ХСН в течение 28 дней после начала лечения.
Вазотоп® выпускается в таблетках по 1,25, 2,5 и 5 мг.
Дозировка рамиприла:
- собаки – 0,125-0,25 мг/кг, 1 раз в день,
- кошки - 0,125 мг/кг, 1 раз в день.
Биодоступность препарата не зависит от приема пищи.
Система комментирования SigComments
Все актуальные и интересные публикации на тему: Парма Валлаби | Zoosite.com.ua....
26 04 2024 15:24:52
Все актуальные и интересные публикации на тему: Попугай | Zoosite.com.ua....
25 04 2024 17:26:29
Все актуальные и интересные публикации на тему: Пеликан | Zoosite.com.ua....
24 04 2024 5:55:59
Все актуальные и интересные публикации на тему: Пингвин | Zoosite.com.ua....
23 04 2024 0:37:49
Все актуальные и интересные публикации на тему: Домашнее Животное | Zoosite.com.ua....
22 04 2024 0:52:35
Все актуальные и интересные публикации на тему: Производитель Препаратов | Zoosite.com.ua....
21 04 2024 3:17:10
Все актуальные и интересные публикации на тему: Пиранья | Zoosite.com.ua....
20 04 2024 18:16:59
Все актуальные и интересные публикации на тему: Питбуль | Zoosite.com.ua....
19 04 2024 3:21:32
Все актуальные и интересные публикации на тему: Утконос | Zoosite.com.ua....
18 04 2024 2:13:33
Все актуальные и интересные публикации на тему: Ящер | Zoosite.com.ua....
17 04 2024 8:23:41
Рыжая рысь / Lynx rufus - среда обитания, внешний вид, размножение, особенности поведения, образ жизни, поведение....
16 04 2024 3:38:26
Все актуальные и интересные публикации на тему: Померанский Шпиц | Zoosite.com.ua....
15 04 2024 10:34:45
Все актуальные и интересные публикации на тему: Пудель | Zoosite.com.ua....
14 04 2024 6:19:40
Все актуальные и интересные публикации на тему: Акция | Zoosite.com.ua....
13 04 2024 23:49:59
Все актуальные и интересные публикации на тему: Щенок | Zoosite.com.ua....
12 04 2024 14:36:18
Все актуальные и интересные публикации на тему: Пироплазмоз | Zoosite.com.ua....
11 04 2024 9:31:49
Все актуальные и интересные публикации на тему: Питон | Zoosite.com.ua....
10 04 2024 9:45:59
Все актуальные и интересные публикации на тему: Кролик | Zoosite.com.ua....
09 04 2024 10:27:40
Все актуальные и интересные публикации на тему: Бешенство | Zoosite.com.ua....
08 04 2024 2:21:25
Все актуальные и интересные публикации на тему: Енот | Zoosite.com.ua....
07 04 2024 2:43:28
Все актуальные и интересные публикации на тему: Бpaконьеры | Zoosite.com.ua....
06 04 2024 15:50:19
Берш / Lucioperca volgensis - среда обитания, внешний вид, размножение, особенности поведения, образ жизни, поведение....
05 04 2024 14:25:15
Все актуальные и интересные публикации на тему: Ворон | Zoosite.com.ua....
04 04 2024 2:32:57
Все актуальные и интересные публикации на тему: Рептилия | Zoosite.com.ua....
03 04 2024 2:41:48
Все актуальные и интересные публикации на тему: Носорог | Zoosite.com.ua....
02 04 2024 7:13:46
Все актуальные и интересные публикации на тему: Грызун | Zoosite.com.ua....
01 04 2024 12:54:36
Все актуальные и интересные публикации на тему: Ротвейлер | Zoosite.com.ua....
31 03 2024 7:58:52
Все актуальные и интересные публикации на тему: Сайга | Zoosite.com.ua....
30 03 2024 1:45:15
Все актуальные и интересные публикации на тему: Морской Лев | Zoosite.com.ua....
29 03 2024 3:31:53
Все актуальные и интересные публикации на тему: Тюлень | Zoosite.com.ua....
28 03 2024 13:39:59
Все актуальные и интересные публикации на тему: Акула | Zoosite.com.ua....
27 03 2024 20:24:23
Все актуальные и интересные публикации на тему: Крыса | Zoosite.com.ua....
26 03 2024 17:46:41
Пеламида / Sarda - среда обитания, внешний вид, размножение, особенности поведения, образ жизни, поведение....
25 03 2024 10:43:10
Все актуальные и интересные публикации на тему: Скат | Zoosite.com.ua....
24 03 2024 19:47:10
Все актуальные и интересные публикации на тему: Змея | Zoosite.com.ua....
23 03 2024 14:47:43
Все актуальные и интересные публикации на тему: Снежный Барс | Zoosite.com.ua....
22 03 2024 11:48:18
Все актуальные и интересные публикации на тему: Кашалот | Zoosite.com.ua....
21 03 2024 22:18:36
Все актуальные и интересные публикации на тему: Паук | Zoosite.com.ua....
20 03 2024 18:26:57
Все актуальные и интересные публикации на тему: Кальмар | Zoosite.com.ua....
19 03 2024 23:24:32
Все актуальные и интересные публикации на тему: Белка | Zoosite.com.ua....
18 03 2024 10:24:15
Все актуальные и интересные публикации на тему: Ласточка | Zoosite.com.ua....
17 03 2024 9:51:16
Все актуальные и интересные публикации на тему: Тигр | Zoosite.com.ua....
16 03 2024 22:18:38
Все актуальные и интересные публикации на тему: Овца | Zoosite.com.ua....
15 03 2024 6:16:56
Индийский макак / Macaca radiata - среда обитания, внешний вид, размножение, особенности поведения, образ жизни, поведение....
14 03 2024 1:14:55
Все актуальные и интересные публикации на тему: Вакцинация | Zoosite.com.ua....
13 03 2024 0:27:16
Все актуальные и интересные публикации на тему: Ветеринарка | Zoosite.com.ua....
12 03 2024 16:14:35
Все актуальные и интересные публикации на тему: Ветеринарная Клиника | Zoosite.com.ua....
11 03 2024 22:57:54
Все актуальные и интересные публикации на тему: Морж | Zoosite.com.ua....
10 03 2024 14:38:11
Все актуальные и интересные публикации на тему: Оса | Zoosite.com.ua....
09 03 2024 13:21:15
Все актуальные и интересные публикации на тему: Кит | Zoosite.com.ua....
08 03 2024 17:10:51
Еще:
Окружающий мир -1 :: Окружающий мир -2 :: Окружающий мир -3 :: Окружающий мир -4 :: Окружающий мир -5 :: Окружающий мир -6 :: Окружающий мир -7 :: Окружающий мир -8 :: Окружающий мир -9 :: Окружающий мир -10 :: Окружающий мир -11 :: Окружающий мир -12 :: Окружающий мир -13 :: Окружающий мир -14 :: Окружающий мир -15 :: Окружающий мир -16 :: Окружающий мир -17 :: Окружающий мир -18 :: Окружающий мир -19 :: Окружающий мир -20 :: Окружающий мир -21 :: Окружающий мир -22 :: Окружающий мир -23 :: Окружающий мир -24 :: Окружающий мир -25 :: Окружающий мир -26 :: Окружающий мир -27 :: Окружающий мир -28 :: Окружающий мир -29 :: Окружающий мир -30 ::